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Santé - Commission des Affaires Sociales

Réforme « Ma Santé 2022 » : Michelle Gréaume intervient dans la discussion du projet de loi

La discussion sur le projet de loi Organisation du système de santé, aussi connu sous le nom « Ma santé 2022 », a débuté ce lundi 3 juin 2019 au Sénat, en présence de Michelle Gréaume et ses collègues de la Commission des Affaires Sociales pour le groupe CRCE, Cathy Apourçeau-Poly et Laurence Cohen.

Michelle Gréaume a d’abord défendu un amendement sur l’article additionnel avant l’article 1er.

Merci madame la présidente.
Mesdames les Ministres,
Mes chers collègues,

La mobilisation des françaises et des français ces derniers mois ont porté les sujets démocratiques vers le RIC, référendum d’initiative citoyenne, et de santé publique à travers l’accès aux soins au cœur des débats. Cette double exigence trouve sa concrétisation dans le besoin d’une démocratie sanitaire renouvelée, plus large, avec davantage de pouvoirs et de contre-pouvoirs pour les représentants du personnel, des usagers et des élus. Les organismes professionnels représentatifs que sont la FHF, la FEHAP, le FHP et l’Unicancer, ont proposé d’organiser une concertation préalable à l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale, sur le juste équilibre entre impératif d’efficience économique, qualité de soins et qualité de vie au travail. Il existe déjà une structure consultative, qui est la Conférence nationale de santé, rattachée au Ministre chargé de la Santé, dont la mission consiste justement à faire vivre la concertation et les réflexions autour des questions de santé. Ce parlement de la santé, de 120 membres, représente les collectivités territoriales, les usagers du système de santé, les conférences régionales de la santé et de l’autonomie, les organisations syndicales et patronales, les acteurs de la cohésion et de la protection sociales, les acteurs de la prévention, les offreurs des services de santé, et les représentants des organismes de recherche, des industries des produits de santé et des personnalités qualifiées. Il est saisi pour avis sur les projets de loi de santé publique comme celui dont nous discutons actuellement. Mais il n’est malheureusement pas sollicité concernant les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Vous allez me dire, Madame la Ministre, que notre groupe insiste sur les finances. Mais l’an dernier, l’ensemble des conseils d’administration des branches de la sécurité sociale ont voté contre le PLFSS de 2019, qui prévoyait la fin de la compensation intégrale de des exonérations patronales par l’Etat. Cela n’a pas eu de conséquence sur le texte, pas plus que notre opposition au Sénat. Nous sommes donc parfaitement conscients que cet amendement ne suffira pas pour instaurer une véritable démocratie sanitaire, mais ce serait un pas positif dans cette direction que de voter pour cet amendement. Merci.


Michelle Gréaume est intervenue sur la suppression du numerus clausus, et sur les questions qui en découlent.

Merci madame la présidente.
Mesdames les Ministres,
Mes chers collègues,

Alors que la pénurie de médecins contraint plus de 5 millions de nos concitoyens à vivre dans un désert médical, nous ne formons pas assez de futurs professionnels. Et le système est tel qu’un grand nombre de jeunes sont éjectés de la formation médicale dans les deux premières années.
Si la disparition du numerus clausus nous satisfait, de nombreuses interrogations demeurent. Ce sont les facultés de médecine et les ARS qui auront désormais la main sur la formation des futurs médecins et détermineront les effectifs d’étudiants en fonction des besoins du territoire.
Mais comment alors va s’organiser la nouvelle formation  ?
Le seul critère de débouchés locaux ne risque pas de remettre en cause le caractère national du diplôme  ? Tiendra-t-il compte de la mobilité des étudiants, en France ou à l’étranger, en fonction de leurs souhaits ou de leur projet professionnel  ? Mais surtout se pose la question des moyens financiers dont il faut doter les universités pour former plus et mieux. Vont-elles travailler à moyens constants, ou des moyens supplémentaires vont-ils être engagés  ? Qu’en est-il enfin de la question de la réforme globale des études de médecine  ?
La suppression du Numerus Clausus est une bonne nouvelle, mais les enjeux de la démocratisation des études médicales et de la régulation de l’installation des médecins ne sont que partiellement traités.


Elle a ensuite défendu l’amendement 287 sur l’article 1er de ce texte de loi relatif au système de santé.

Merci madame la présidente.
Mesdames les Ministres,
Mes chers collègues,

Concernant l’objectif d’augmenter de 20% le nombre de futurs médecins, le transfert de la responsabilité sur les universités d’augmenter leur capacité d’accueil et de stage pourrait avoir des conséquences contradictoires dans certaines facs. Ainsi, certains établissements pourraient même proposer moins de places qu’auparavant. Je sais que ce n’est pas votre objectif, mais c’est pourtant une conséquence envisageable pour les universités qui ont, ces dernières années, augmenter leur nombre de places au PACES. Et même s’il faudrait avoir une vision nationale de la suppression du numerus clausus, nous pensons que les calculs du Ministère de l’Enseignement Supérieur sont en dessous des besoins, et que le budget actuel pour le redoublement de la PACES ne suffira pas. Ainsi, les universités et les ARS s’appuieront, pour déterminer leur numerus clausus, sur les capacités de formation des établissements et, on peut l’anticiper, les possibilités de stage. Notre amendement revient donc à passer d’une logique de moyens à une logique de finalité.


L’examen du projet de loi s’est poursuivie le mardi 4 juin 2019.

Michelle Gréaume a défendu l’amendement 295 rectifié sur l’article 2, pour favoriser les formations des étudiants en médecine en Outremer.

Merci monsieur le président.
Mesdames les Ministres,
Mes chers collègues,

Avec cet amendement, nous nous trouvons au carrefour de trois problématiques  : tout d’abord, le départ plus ou moins contraint de plus en plus de jeunes qualifiés de leur département d’origine, faute de perspective suffisante ; d’autre part, l’aggravation des difficultés d’accès aux soins ; et le manque d’infrastructures de formation de santé dans les territoires ultramarins.
Le dernier rapport de France Stratégie 2030 est édifiant  : ainsi, un antillais sur 4, dont la moitié des guadeloupéens, de 20 à 34 ans, vivent en France hexagonale. 53% des Guadeloupéens et 50% des Guyanais diplômés du supérieur partent chercher un emploi dans l’hexagone. C’est un sérieux problème pour le développement économique de ces territoires qui vivent une véritable fuite des cerveaux, alors même que le taux des diplômés du supérieur est encore inférieur à celui de l’hexagone. La situation socio-démographique des Outremers conduit à un paradoxe particulier  : alors que les besoins en offre de soins sont en moyenne plus élevés, l’accès aux soins y est rendu plus difficile. Cela tient bien évidemment au départ de nombreux jeunes médecins, mais aussi à un vieillissement croissant de la population. Outre la question du vieillissement, il faut aussi prendre les difficultés spécifiques de ces régions. Enfin, la question des formations de santé dans les Outremers, pointée par notre collègue Gabriel Serville à l’Assemblée Nationale, rappelle qu’il n’existe pas encore d’études de médecine complètes dans ces territoires. Les étudiants sont donc obligés de partir effectuer leur deuxième cycle ailleurs, ce qui réduit de fait leur chance d’exercer la spécialité de leur choix dans leur région d’origine.
Voici les raisons de notre proposition d’amendement pour une priorité d’affectation pour les étudiants ultramarins qui le souhaitent.


Elle a ensuite défendu l’amendement 342 sur l’article 2, relatif à la qualité des stages pour les étudiants en médecine.

Merci monsieur le président.
Mesdames les Ministres,
Mes chers collègues,

Pour conclure cette longue série d’amendements sur l’article 2, nous proposons d’ajouter un aspect qui nous semble important, et qui ne figure pas jusqu’à présent dans l’évaluation prévue à cet alinéa 33. Concrètement, nous proposons que soit également évaluée la qualité des stages proposés aux étudiants dans le cadre de la future réforme du deuxième cycle, et ce au même titre que l’évaluation des connaissances et des compétences que la construction du projet professionnel etc… En effet, il ne faudra pas que, du fait des nouvelles modalités du recrutement des étudiants, et donc de l’augmentation de leur nombre, la qualité des stages professionnels s’amenuise. Ce risque est plus que probable, puisqu’aucun moyen financier supplémentaire ne va être accordé aux universités. C’est donc l’objet de notre amendement. Mais permettez-moi de terminer mon propos en notant que pour une fois, le Sénat a laissé la demande d’un rapport, remis au Parlement par le Gouvernement. Je pense que c’est la preuve d’un certain flou quant à cet article et à ses conséquences.


Eric Bocquet est intervenu pour défendre l’amendement 274 sur l’article 2bis.

Merci monsieur le président.
Mesdames les Ministres,
Messieurs les rapporteurs,
Chers collègues,

Nous évoquons ici les études médicales théoriques et pratiques qui effectivement, comme proposé par cet article 2 bis, doivent permettre aux étudiants d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice d’activités de soins et de prévention dans différents territoires et modes d’exercice. C’est plus précis que l’article 632-1 du Code de l’Education, tel qu’il était rédigé jusqu’à présent et qui ne faisait référence qu’à l’activité hospitalière. Néanmoins, nous proposons d’être encore plus précis, en ciblant plus particulièrement les zones sous-denses d’une part, et d’autre part les centres de santé en tant que mode d’exercice. Il nous semble en effet important que, lors de leurs études, tant à l’université que lors de stages, les étudiants aient clairement à leur disposition les éléments leur permettant de bien comprendre les enjeux d’un territoire sous-doté, leur spécificité, ainsi par exemple que le fonctionnement particulier de structures telles que les centres de santé. La rédaction actuelle permet sans doute que cela soit intégré, mais nous préférons que l’idée soit explicitement mentionnée. Et ce d’autant que les déserts médicaux, nous aurons l’occasion d’y revenir dans les débats sur les articles suivants, sont des préoccupations majeures pour les parlementaires que nous sommes sur tous les bancs de cet hémicycle, mais aussi bien sûr pour les populations concernées. Par conséquent, les étudiants doivent y être particulièrement sensibilisés. De même, faire référence spécifiquement aux centres de santé nous semble être intéressant dans la mesure où ces structures de proximité, encore insuffisamment développées dans le territoire, répondent aux attentes des jeunes professionnels notamment, par l’exercice du salariat et l’exercice collectif. Je vous remercie.


Michelle Gréaume a souhaité s’exprimer dans la discussion sur l’article 4 de ce projet de loi Organisation du système de santé, notamment sur les contrats proposés aux jeunes médecins pour favoriser leur installation dans les déserts médicaux.

Parmi les différentes dispositions de cet article, figurent l’ouverture des contrats d’engagement de service public aux praticiens aux diplômes hors Union Européenne. Tout ce qui va dans le sens d’une meilleure répartition des praticiens sur le territoire mérite d’être soutenu. Néanmoins, cela apparait nettement insuffisant au regard des besoins, ce qui traduit la légèreté avec laquelle ce projet de loi prend l’enjeu des déserts médicaux.
Le principe du CESP est simple  : il s’agit d’un contrat par lequel les étudiants en médecine s’engagent à s’installer dans une zone dans laquelle la continuité des soins est menacée, ou à choisir une spécialité moins représentée en contrepartie d’une allocation mensuelle de 1200 euros versée durant leurs études. Ils devront s’installer durant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour deux ans minimum. Aussi attractif qu’il puisse paraître, ce dispositif ne suffit pas. Seuls 8% des étudiants en deuxième année ont signé un contrat en 2016-2017, soit 486. Nous touchons là du doigt les limites, pour ne pas dire plus, des dispositifs incitatifs. Il est urgent de mettre en place des mesures claires, plus volontaristes de régulation à l’installation des médecins. Je pense par exemple au conventionnement sélectif en fonction du niveau de dotation des territoires en professionnels de santé. Finalement, cet article à lui seul ne peut pallier à l’accélération de la fracture territoriale et sociale en matière d’accès aux soins.


Enfin, elle a défendu l’amendement 301 sur l’article 4 bis du texte.

L’article 4 bis, ajouté par le rapporteur de la Commission des affaires sociales, exonère de cotisations sociales pendant 5 ans les médecins qui s’installent en zones sous-denses. Actuellement, les médecins peuvent bénéficier d’exonérations de cotisations sociales au titre de l’embauche d’un salarié par un cabinet médical, mais également d’exonérations d’impôts sur le revenu ou sur les sociétés au titre d’une installation dans une zone de redynamisation urbaine (ZRU) et dans les zones de revitalisation rurale (ZRR) totales pendant les 5 premières années, puis dégressives pendant 9 ans.
Selon la Cour des Comptes, le bilan des mesures d’exonération de cotisations sociales a déjà entrainé un effet d’aubaine pour un coût de 20 millions d’euros pour 773 bénéficiaires en 2010, et contre un apport net de 50 médecins dans les zones déficitaires depuis 2007. Avouez que ce n’est vraiment pas d’une grande efficacité.
Si on veut faire évoluer notre système de protection sociale, cette ambition doit s’appuyer sur un financement à la hauteur des besoins en santé de notre siècle, et cela suppose, entre autres, un arrêt d’exonérations massives.


La discussion s’est poursuivie mercredi 5 juin 2019. Michelle Gréaume est intervenue sur l’amendement 299 sur l’article 6, relatif à la pratique hospitalière.

Nombre d’établissements publics de santé rencontrent des difficultés importantes pour recruter des praticiens en raison de la mise en concurrence des établissements entre eux, alors que nous avons besoin de développer la coopération entre la ville et l’hôpital.
L’article 6 prévoyant de fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital pour accroitre l’attractivité de l’exercice à l’hôpital, nous y voyons un signal positif. Mais quand on y regarde de plus près, on s’aperçoit que pour y parvenir, vous prétendez favoriser l’exercice à l’hôpital des professionnels libéraux. Alors que nous parlons depuis quelques jours du manque de professionnels libéraux, on va leur demander d’exercer demain en plus dans les hôpitaux publics. Il y a une incohérence.
Encourager l’exercice partagé entre la ville et l’hôpital, pourquoi pas, mais il ne faut pas que cela se fasse au détriment de l’activité hospitalière. Cela risque essentiellement de contribuer à l’hémorragie, déjà à l’œuvre dans le secteur public.
Au motif de simplification, vous remplacez les 5 statuts actuels par un statut unique de praticien contractuel. Au passage, vous supprimez le concours, alors même qu’il est le garant de l’égalité de traitement et de l’absence de favoritisme et nous ne comprenons pas les raisons de ce choix.
Vous voulez réformer le statut de la fonction publique, c’est normal, les choses doivent évoluer avec le temps, à condition de veiller à améliorer les conditions de travail, revaloriser les rémunérations, et titulariser les contractuels, qui sont déjà trop nombreux.
Devant le flou qui entoure cette réforme, nous demandons la suppression de cet article.


Elle a ensuite défendu l’amendement 300 sur l’article 6. L’amendement demande la suppression de l’alinéa 3, qui vise à faciliter les recrutements contractuels au sein de l’hôpital public.

Nous proposons la suppression de l’alinéa 3. En effet, l’habilitation prévue à cet alinéa prévoit de simplifier et adapter les conditions des motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements, et pour faciliter l’intervention des professionnels libéraux à l’hôpital. Cette rédaction nous fait craindre une fragilisation du statut de la fonction publique hospitalière en multipliant les recrutements sous des conditions dérogatoires. Cet article s’inscrit dans la continuité de la réforme de la fonction publique, que nous examinerons dans quelques jours. Plus de contractuels, et moins de fonctionnaires.
Nous militons au contraire pour la titularisation des contractuels, déjà trop nombreux dans la fonction publique hospitalière, car l’hôpital fonctionne aujourd’hui en se reposant sur des personnels au statut dérogatoire  : internes, externes, contractuels et intérimaires. Même si votre argumentaire se veut rassurant, concernant vos intentions qui seraient en réalité de ne pas généraliser le recours aux contractuels, mais seulement de les rendre moins complexes, nous sommes particulièrement sceptiques. Certes, les formes de contrat pour praticiens hospitaliers sont multiples, avec des statuts de praticiens contractuels, de praticiens attachés et de praticiens attachés associés, de cliniciens hospitaliers, de praticiens adjoints contractuels. Nous ne pensons pas que l’attractivité des établissement soit le type de contrat, mais la possibilité de titularisation, les matériels à disposition, les effectifs et les conditions de travail.


C’est ensuite une mesure visant à la représentativité des élus et des usagers qui a été défendue par Michelle Gréaume, via l’amendement 313 sur l’article 7 du Projet de loi Organisation du système de santé.

Notre amendement vise à renforcer la représentation des élus et des usagers au sein des Conseils Territoriaux de Santé (CTS), en créant des comités territoriaux des élus. Nous portons ainsi une demande émanant de la Fédération Hospitalière de France. La FHF nous alerte sur l’insuffisance de la participation des CTS aux prises de décision, sur le manque de capacité d’initiative, d’impulsion et de validation. En outre, la fédération fait le constat d’une sous-représentation des élus locaux et des usagers au sein des CTS. Aussi, il nous semble indispensable pour aller dans le sens de plus de démocratie sanitaire d’associer de manière plus effective les élus et usagers aux décisions territoriales des politiques de santé.
Un renforcement de la participation des élus locaux et des usagers est d’autant plus nécessaire que le projet de loi accentue le mouvement de territorialisation des politiques de santé et de mise en concurrence des établissements de santé. Le droit fondamental à la protection de la santé et l’égal accès de tous nos concitoyens aux soins doivent être garantis. Notre amendement vise justement à permettre aux représentants des citoyens et aux usagers de s’assurer de la mise en œuvre effective de ces principes.


L’amendement présenté ensuite par Michelle Gréaume, le 713 sur l’article 7, vise à affirmer le rôle central du Conseil Territorial de Santé.

Cet amendement propose que le Conseil Territorial de Santé (CTS) ait un rôle central dans l’élaboration des projets territoriaux de santé, en lien étroit avec les communautés professionnelles territoriales de santé, les CTS et les services de santé.
Le CTS est une instance de démocratie en santé déjà existante, identifiée, reconnue, et qui permet de rassembler l’ensemble des acteurs de santé dans les territoires. La proposition de Médecins du Monde et la fédération des acteurs de la solidarité, rejoint notre demande de démocratie sanitaire en partant d’une structure qui existe déjà dans les territoires. Il y a un besoin d’une meilleure concertation et la coordination entre les acteurs du parcours de santé.


En fin de journée, la sénatrice a défendu l’amendement 308 sur l’article 7 bis, relatif aux prérogatives des infirmières puéricultrices diplômées d’Etat.

Les centres de protection maternelle et infantile (PMI), les parents, les puéricultrices, prodiguent beaucoup de conseils, notamment au sujet de l’alimentation du bébé. Il semble donc logique de leur permettre de prescrire les dispositifs de soutien à l’allaitement. Les actes dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d’Etat de puéricultrice mentionnent la surveillance du régime alimentaire du nourrisson.
Madame la Ministre, vous avez répondu à nos collègues députés qu’il existe moins d’une centaine de puéricultrices libérales en France, et que cette disposition ne facilite que faiblement l’accès aux soins. Cependant, comme nous ne partageons pas le même avis, nous avons décidé de partager cet amendement.


Après une séance nocturne mercredi, où les débats se sont prolongés jusqu’à 2h du matin, ils sont repris le jeudi 6 juin dès 10h45. La première intervention de cette journée était celle de Michelle Gréaume, qui défendait l’amendement 310 sur l’article 8, relatif au statut des hôpitaux de proximité.

Merci Monsieur le Président,
Madame la Ministre,
Mes chers collègues,

Il s’agit d’un amendement de repli, qui supprime la mention concernant la nouvelle définition des hôpitaux de proximité, et notamment la réorientation des patients conformément au principe de pertinence des soins vers les établissements de santé de recours et de référence, ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Cette rédaction laisse entendre que les hôpitaux de proximité seront avant tout des établissements qui réorientent les patients vers d’autres structures de soin, notamment les hôpitaux généraux. Selon nous, l’hôpital de proximité doit d’abord être une structure qui délivre des soins avec le souci d’assurer le meilleur maillage territorial du service public hospitalier. Je vous rappelle qu’à l’automne dernier, lors de l’examen du budget de la sécurité sociale, le député En Marche Olivier Véran a fait adopter un amendement expérimentant une incitation financière pour que les services d’urgences réorientent les patients vers les soins de ville, dans la mesure du possible. Nous avons vraiment l’impression que les solutions du Gouvernement à la crise de nos hôpitaux, à force de servir de panneau de redirection, vont nous mener dans l’impasse.


La sénatrice est ensuite intervenue dans la discussion de l’article 8, pour évoquer plus particulièrement la situation sanitaire alarmante du département du Nord.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a avancé des pistes dans un rapport remis au Premier Ministre, et même eux ont du mal à comprendre votre stratégie Madame la Ministre. Ce rapport d’experts préconise de multiplier les petits hôpitaux de proximité. Toutefois, la dernière réforme a quand même mis en place les regroupements hospitaliers de territoire, et malheureusement ont fait tout le contraire. On continue à réduire les services des hôpitaux, on réduit a minima les services des urgences sur les hôpitaux de proximité, voire on ferme certains services. Cependant, on est dans une situation sanitaire grave, et je vais intervenir plus particulièrement pour le Nord, où tous les curseurs sont au rouge. Nous sommes très inquiets, alors entendez-nous Madame la Ministre. Un maillage territorial oui, mais ne faisons pas du bricolage avec les médecins de ville, car malheureusement, je crains que beaucoup de personnes ne se soigneront pas car ils devront avancer l’argent, contrairement aux soins des hôpitaux.


Après les questions d’actualité au Gouvernement, la discussion a repris sur le projet de loi Organisation du système de santé. L’article 10 a été le sujet d’un amendement de suppression lors de son examen, amendement défendu par Michelle Gréaume.

Merci Monsieur le Président,
Madame la Ministre,
Mes chers collègues,

L’article 10 vise à accélérer la mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), et augmenter leur emprise sur les territoires. Sans avoir tiré les constats de la mise en place des GHT, sur l’offre publique de soins, vous les confortez, vous les généralisez. D’après la commission d’enquête de 2018 sur l’égal accès aux soins, la mise en place des GHT par la loi santé de 2016 a conduit à concentrer l’activité hospitalière dans les grosses structures, et à fermer les hôpitaux de proximité. Les GHT sont un outil de gestion des pénuries et de mutualisation des services. Nous sommes pour la coopération, la complémentarité. Cependant les GHT ont entrainé des fermetures de lit, des suppressions de postes, et ont fortement détérioré les conditions de travail des personnels hospitaliers et la qualité des soins des patients.
Loin d’être un levier d’accès aux soins, les GHT sont en plus un outil qui concentre tous les pouvoirs dans une superstructure. Ils ont éloigné des prises de décision aussi bien les élus locaux que les représentants du personnel, que les usagers. D’ailleurs, le grand 3 de cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances pour permettre aux GHT, je cite  : « d’approfondir l’intégration de leurs instances représentatives ou consultatives ». C’est l’application des ordonnances de travail à la fonction publique hospitalière en fusionnant les instances du personnel. Pour l’ensemble de ces raisons, nous demandons la suppression de cet article. Merci.


Défense de l’amendement 279 de rétablissement de l’article 10 Ter, concernant la possibilité de présence du député et du sénateur dans le Conseil de Surveillance du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT)

Notre amendement propose de rétablir l’article 10 Ter adopté par l’Assemblée Nationale et d’en modifier la rédaction afin de créer, au sein des Conseils de Surveillance du GHT, un collège composé de parlementaires ayant voix délibérative.
Lors de la discussion de l’article 10 devant l’Assemblée nationale, il a été relevé, Madame la Ministre, le flou entourant les décisions des GHT. Vous n’avez pas su nous donner une réponse claire, renvoyant encore la résolution de ce problème à la rédaction d’une ordonnance.
Devant le pouvoir grandissant des GHT sur l’offre de soins au niveau des territoires, il nous semble indispensable d’attribuer aux élus locaux un rôle participatif dans les décisions prises par ces groupements. Aujourd’hui, les représentants qui siègent au sein du comité territorial des élus locaux n’ont qu’une voix consultative, ils ne prennent donc pas part aux décisions de manière effective.
Les élus ont une connaissance de la situation sanitaire et sociale de leur territoire qui mérite d’être reconnue et prise en compte dans les décisions des GHT. C’est vers eux que les citoyens se tournent en premier lieu lorsqu’une maternité, un service ou un hôpital de proximité ferme ses portes. Ce sont eux aussi qui assistent au désarroi des personnels de santé, lesquels ne sont plus à même de pouvoir exercer convenablement et dignement leur mission de service public. Ce sont également les élus locaux qui se démènent pour trouver des solutions, des financements, pour satisfaire l’urgence sanitaire.
Aussi, les élus ont toute leur place au sein des Conseils de Surveillance des GHT.


Défense de l’amendement 323 sur l’article 11, sur la collecte des données de santé des patients

Monsieur le Président,
Madame la Ministre,
Mes chers collègues,

Notre amendement vise à sécuriser les données de santé de nos concitoyens en interdisant leur utilisation à des fins commerciales.
La problématique relative à la collecte et au traitement des données personnelles est sensible et constitue un enjeu contemporain pour le législateur. Le texte qui nous est proposé à la discussion d’aujourd’hui procède à une modification en profondeur de la récolte et du traitement des données du système national des données de santé (SNDS), dont le périmètre est élargi, et la création d’une plateforme des données de santé (PDS). Bien que la commission ne juge pas risquée cette refonte d’ampleur, la multiplication des organismes collecteurs ou d’entrepôts de données ne nous semble pas de nature à lever les craintes sur de mauvaises utilisations des données, voire d’utilisations contraires à la déontologie. Ainsi, Alternatives Economiques soulignait dans un dossier santé du 7 novembre 2018 que leur multiplication, leur dispersion entre les mains de nombreuses entreprises, plus ou moins habituées à manipuler des données sensibles, induit mécaniquement une augmentation du risque de fuite de données par inadvertance, à un sous-traitant technique peu exigeant, ou à la suite de manœuvres crapuleuses. Trop nombreux sont les acteurs privés, les assurances notamment, voyant dans l’acquisition et l’utilisation de ces données de santé un marché très lucratif. L’article cité précédemment remarque qu’il se passe rarement plus de quelques jours sans qu’on ne découvre qu’une faille de sécurité sur des logiciels clé, ou plus grave qu’une fuite de données ne soit révélée. Nous vous alertons à nouveau sur le risque de voir ces données mises sur le marché, comme c’est déjà le cas pour d’autres données à caractère privé. Il s’agit alors de s’assurer que ces données, trop sensibles pour ne pas bénéficier d’une protection supérieure, soient utilisées exclusivement pour un motif d’utilité publique.
Mes chers collègues, je pense que la protection des patients et de leurs données personnelles n’est pas l’objet d’un clivage politique entre nous. Aussi, nous vous proposons de garantir, par voie législative, ce droit fondamental.


Discussion de l’article 12 quinquiès, relatif à l’accès au Dossier médical partagé par les professionnels de la santé du travail.

Monsieur le Président,
Madame la Ministre,
Mes chers collègues,

Le présent article vise à permettre l’accès au Dossier Médical Partagé (DMP) aux professionnels de la santé au travail. Notre groupe considère que c’est une mesure favorisant le bon développement de la reconnaissance et l’élimination des maladies professionnelles. Je voudrais rappeler les chiffres des maladies professionnelles dans notre pays. Ces chiffres sont issus du rapport de notre collègue député Pierre Dharréville.
Entre 5 et 15% des 300 000 nouveaux cancers constatés en France chaque année sont dus à une exposition professionnelle, soit en 15 000 et 45 000 cas, alors que seulement 2 000 cas sont reconnus comme tels. Cela s’explique en partie par une absence d’intérêt à engager une procédure longue et complexe, ou encore un manque de formation du médecin traitant. Ainsi, pour bien couvrir l’ensemble de la population active par le système de santé au travail, les moyens de suivi des salariés tout au long de leur parcours professionnel et de traçabilité des risques et des expositions doivent être mis en œuvre. Cela passe par la transmission d’informations entre médecin du travail et la médecine de ville. En outre, dans le cadre de la médecine du travail, le DMP sera accessible uniquement pour y déposer des documents. L’intérêt du suivi de la santé des salariés est donc préservé et le secret médical respecté.
Le Dossier Médical Partagé semble ainsi être un bon outil de prévention pour viser l’élimination des maladies professionnelles, s’il est ouvert aux professionnels de santé du travail. Merci.


Défense de l’amendement de repli 331 sur articles additionnels après article 16, pour limiter les dépassements d’honoraires.

Il s’agit d’un amendement de repli qui vise à limiter les dépassements d’honoraires à hauteur de 30% du tarif opposable, ce qui est déjà considérable. D’autant que je rappelle que le montant total des dépassements d’honoraires atteignait 2,66 milliards en 2016, dont 2.45 milliards pour les seuls médecins spécialistes. Selon un rapport de la Cour des Comptes daté de novembre 2017, le taux moyen du dépassement pratiqué est de 56%. Les dépassements d’honoraires contribuent à aggraver les inégalités d’accès aux soins pour nos concitoyens, et créent un système de santé à deux vitesses.
Telles sont les raisons de notre amendement de repli.


Défense de l’amendement 340 sur article 19 bis A

Monsieur le Président,
Madame la Ministre,
Mes chers collègues,

Lors de l’examen du texte en commission, Monsieur le Président, vous avez déposé un amendement de suppression de l’article 19 bis A, lui-même introduit par amendement à l’Assemblée Nationale. Votre argument sur le fond était que les élus locaux étaient déjà présents dans le Conseil de Surveillance de l’ARS, tandis que, sur la forme, la limitation à un ou une parlementaire de chaque chambre par région sans modalités de définition de cette désignation poserait problème.
Toutefois, mes chers collègues, Monsieur le Président, bien qu’imparfaite, cette disposition a au moins le mérite de remettre de la représentation nationale au niveau des ARS. Cette disposition participe du lien que nous entretenons entre nos territoires et le travail parlementaire.
Enfin, dans le cadre des nouvelles grandes régions, l’étendue des pouvoirs transférés aux instances régionales rend indispensable ce lien, à la fois de conseil mais également d’écoute des besoins propres au territoire. C’est pourquoi je vous demande, chers collègues, de voter cet amendement, qui, je pense, conviendra aussi à Madame la Ministre, vu son amendement.


Défense de l’amendement 345 sur l’article 21 sur les médecins diplômés hors UE

Lors de l’examen du projet de loi en commission, notre collègue, Président-rapporteur Alain Milon, s’est déclaré conscient que le dispositif proposé ne permettra pas de couvrir l’ensemble des situations individuelles. Nous payons aujourd’hui l’absence de choix clairs effectués dans les deux dernières décennies.
Comme notre collègue Fabien Gay l’a souligné, nous avons eu l’occasion de rencontrer des professionnels de santé diplômés hors Union Européenne, naturalisés français, qui ne peuvent exercer leur art faute de places ouvertes au concours. Actuellement, pour exercer en France, les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou pharmaciens titulaires d’un diplôme obtenu dans un pays non-membre de l’Union Européenne, en principe doivent obtenir une autorisation de plein exercice, grâce à la procédure de droit commun dite « Liste A ». Selon cette procédure, les praticiens doivent réussir un concours comportant des épreuves de vérification des connaissances et justifier d’un niveau de maitrise suffisant de la langue française. Les praticiens ayant la qualité de réfugié, d’apatride, de bénéficiaire de l’asile territorial ou de la protection subsidiaire, ainsi que les français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises en considération de la situation de crise dans leur pays de résidence, bénéficient d’une procédure dérogatoire d’autorisation sur examen, dite « Liste B ». Le nombre maximum de candidats susceptibles d’être reçus au concours de la liste A ne leur est pas applicable. Enfin, le dispositif dérogatoire dit « Liste C » accorde à certains praticiens une autorisation temporaire d’exercer, et la possibilité de passer un examen spécifique pour l’obtention d’une autorisation de plein exercice.
Notre amendement vise à autoriser les ressortissants membres d’un Etat membre de l’UE, ou d’un autre Etat partie à l’accord sur l’espace économique européen, de passer le concours de la liste A.


Vendredi 7 juin 2019, les débats sont clos autour du projet de loi Organisation du système de santé.
Les sénatrices et sénateurs du groupe CRCE ont souhaité exprimer leur mécontentement face à une loi qui ne satisfera pas les attentes des personnels hospitaliers fortement mobilisés en ce moment sur la question des urgences notamment.